Карточка активного донора (Форма 407/у-П)

Форма 407/у-П

┌─────────────────┐ │Карточка активного донора Рег. N

│ │ │ Эксфузия

│ Марка донации │ │

│ │ │Фамилия

└─────────────────┘ │Имя Отчество

Группа крови │Дата рождения Дата регистрации

│Паспорт серия N тел:

Резус │Дом. адрес

Kell │Место работы

│

Изоиммунные антитела │

Жел. Enz. L-Cs │

────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────

Подписка донора

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ │

│ │

│ Подпись донора │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата Результаты осмотра и назначения врача

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Гемоглобин ________ Кожные покровы _______________________________ │

│ Периферические лимфоузлы _____________________ │

│Температура _______ Катаральные явления __________________________ │

│ Вес _______ Полость рта __________________________________ │

│ АД _______ Дыхание ______________________________________ │

│ Пульс _______ Согтоны ______________________________________ │

│ Размеры печени ___________ селезенки _________ │

│ │

│Назначения: │

│ Подпись врача │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Результаты донации

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─────┐ ┌─┐ ┌──┐┌────────────┐│

│Тип донации │ │ └─┘ 2-кр. плазмаферез Осложнение │ ││ ││

│ └─────┘ └──┘└────────────┘│

├───── Кровь ────┬─────────── Консервант ───────────┬─── В лаборатории ───┤

│ Цельн. Конс. │ объем тип │ сер. гем. БАК │

│ ┌─────┐┌─────┐ │ ┌─────┐┌───────────────────────┐ │ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ │

│ │ ││ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─────┘└─────┘ │ └─────┘└───────────────────────┘ │ └───┘ └───┘ └───┘ │

└────────────────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────┘

Результаты исследований крови

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐│

│ └─┘Сифилис└─┘HCV └─┘АЛТ └─┘Билирубин Гр. крови │ │ ГрA │ │ ГрB │ ││

│ ┌────────┐┌──────┐┌──────┐┌────────┐ └──┘ └──┘ └──┘│

│ │ ││ ││ ││ │ Фенотип │

│ └────────┘└──────┘└──────┘└────────┘ Kell ┌────────────────────────┐│

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ ││

│ └─┘Hbs └─┘ВИЧ└─┘Альбумин└─┘Белок Резус K k │ C c Cw D E e ││

│ ┌─────┐┌────┐┌─────────┐┌──────┐ ┌────┐┌─┐┌─┐│┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐││

│ │ ││ ││ ││ │ │ ││ ││ │││ ││ ││ ││ ││ ││ │││

│ └─────┘└────┘└─────────┘└──────┘ └────┘└─┘└─┘│└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘││

│ └────────────────────────┘│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Осмотр врача Доза и подпись

_______________________

Отметка о взятии крови

АД _______ t° ______ Пульс ____ Вес _____ _______________________

Подпись врача ________________ Результаты клинического анализа крови

_____________________________________

Дополнительные назначения

Отведен от донорства ┌──────────────────────┐ ┌─────────┐

┌───────────────────┬────────────────┐ │Реакции на сифилис │ │АЛТ │

│ Причина │ Срок │ │ │ │ │

├───────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

└───────────────────┴────────────────┘ │ │ │ │

│ │ ├─────────┤

Результаты исследований на ВИЧ │ │ │Белок │

и вирусные гепатиты │ │ │ │

┌────────────────────────────────────┐ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

└────────────────────────────────────┘ └──────────────────────┘ └─────────┘

┌────────────────────────────────────┬────┬──────────────┬────────────────┐

│ │Дата│ Заключение │ Фамилия врача, │

│ │ │ │печать или штамп│

│ │ │ │ учреждения │

├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤

│ТЕРАПЕВТ │ │ │ │

│(Выписка за все время наблюдения) │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤

│СЭС (информация по инфекционным │ │ │ │

│заболеваниям за последние 6 месяцев)│ │ │ │

├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤

│Врач-специалист │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤

│Анализ мочи │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤

│Флюорография │ │ │ │

│(с описанием) │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤

│Гинеколог │ │ │ │

└────────────────────────────────────┴────┴──────────────┴────────────────┘