Приложение № 2
к Положению о награждении ведомственными наградами Федеральной службы исполнения наказаний
Общая выслуга лет
	лет		мес.	
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к ведомственной медали
Федеральной службы исполнения наказаний

(наименование ведомственной медали Федеральной службы исполнения наказаний)
1. Фамилия, имя, отчество  

	Личный номер		
2. Специальное звание (классный чин)  

3. Должность  

4. Дата рождения  
(число, месяц, год)
5. Служба:
5.1. В учреждениях и органах УИС  
(с какого и по какое время: число, месяц, год)
5.2. В других федеральных органах исполнительной власти, где законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба

(с какого и по какое время: число, месяц, год)
6. Данные о последнем награждении медалью “За отличие в службе” (III, II, I степени)

(даты и номера приказов о награждении)
ХАРАКТЕРИСТИКА
(с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению)

оборотная сторона
Кандидатура рекомендована по месту службы (работы)	(протокол №		от “		”		20		г.)	

(должность)
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	
Правильность записей проверил:

(должность)
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

(должность)
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	

(должность)
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	

Приказом		от “		”		20		г. №		награжден(а)	

(наименование ведомственной награды Федеральной службы исполнения наказаний)
			
(должность, специальное звание (классный чин), подпись, инициалы, фамилия работника кадровой службы
учреждения, органа уголовно-исполнительной системы)