Приложение № 1
к Приказу МЧС России
от 13.05.2011 № 239
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия
свидетельства об аккредитации
В  
(указывается наименование органа по аккредитации)
на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых органами, уполномоченными на осуществление государственного пожарного надзора, государственного надзора в области гражданской обороны и государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, к проведению мероприятий по контролю
1. От  
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения (жительства)  
(почтовый адрес места нахождения (жительства),

номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)
и место осуществления деятельности  
(почтовый адрес места осуществления деятельности,

номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)
3. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи,

срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации:

5. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации

на		л. в 1 экз.	

6. Заявление составлено	“		”		20		г.	М.П.	

(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица
или представителя юридического лица, гражданина)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица
или представителя юридического лица, гражданина)