Угловой штамп
военного комиссариата	Приложение № 5
к Порядку (подп. “з” п. 20)	
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 09.03.2016 № 119)
Рекомендуемый образец
Справка
Выдана  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
в том, что она (он) является вдовой (вдовцом), сыном, дочерью (необходимое подчеркнуть)  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего)

погибшего (умершего) в период прохождения военной службы по контракту, и в соответствии с Федеральным законом от 27 мая 1998 г. № 76-ФЗ “О статусе военнослужащих” за ней (ним) сохраняется право на социальные гарантии по санаторно-курортному лечению, которыми она (он) пользовалась(лся) при жизни военнослужащего.
Справка выдана для представления в санаторий, дом отдыха, базу отдыха.
Военный комиссар  
(административно-территориальная единица)
			
М.П.	(подпись, инициалы, фамилия)	
Начальник центра (отдела) социального и пенсионного обеспечения  	
(подпись, инициалы, фамилия)