Угловой штамп
военного комиссариата	Приложение № 4
к Порядку (подп. “ж” п. 20)	
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 09.03.2016 № 119)
Рекомендуемый образец
Справка
Выдана  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
супруге (супругу), отцу, матери военнослужащего (необходимое подчеркнуть)

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего)
	,

погибшего (пропавшего без вести) при выполнении задач на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации в связи с выполнением служебных обязанностей после 1 августа 1999 г.; погибшего при исполнении обязанностей военной службы на атомном подводном крейсере “Курск” (необходимое подчеркнуть), проживающей(ему) по адресу:  

	.

Справка выдана для представления в санаторий, дом отдыха, базу отдыха.
Военный комиссар  
(административно-территориальная единица)
			
М.П.	(подпись, инициалы, фамилия)	
Начальник центра (отдела) социального и пенсионного обеспечения  	
(подпись, инициалы, фамилия)