Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

___________________________________

(наименование санаторно-курортной

организации)

от ________________________________

(воинское звание (пенсионер

Министерства обороны),

__________________________________,

фамилия, имя, отчество

(при наличии))

проживающего по адресу: ___________

__________________________________________________________________________,

паспортные данные: ________________

__________________________________________________________________________,

дата рождения: ___________________,

контактный телефон: ______________.

Заявление

Прошу Вас предоставить мне ____________________________________________

(воинское звание (при наличии),

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии))

моей жене (мужу), сыну, дочери, в т.ч. лицу, находящемуся на иждивении

военнослужащего (необходимое подчеркнуть) _________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи)

___________________________________________________________________________

(имя и год рождения ребенка)

путевку в санаторий (дом отдыха, базу отдыха) _____________________________

(наименование, желаемый

___________________________________________________________________________

профиль санатория (курорта), сезон лечения или отдыха

(зима, весна, лето, осень), срок путевки)

Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на

иждивении) в текущем году не пользовались санаторно-курортным

лечением и организованным отдыхом в