Приложение № 2
к Инструкции об организации проведения психофизиологических исследований с применением полиграфа в уголовно-исполнительной системе
Образец

(наименование учреждения, органа уголовно-исполнительной системы)
НАПРАВЛЕНИЕ №		
на проведение психофизиологического исследования
с применением полиграфа
Начальнику  
(наименование подразделения, специальное звание, инициалы и фамилия)

Прошу провести психофизиологическое исследование с применением полиграфа (далее – СПФИ) в отношении:

(фамилия, имя, отчество исследуемого лица)

Цель СПФИ  
(основание для проведения опроса)
Вопросы, подлежащие выяснению:
1.  

2.  

и т.д.  

Заключение о результатах прошу направить  
(наименование подразделения)
Исполнитель  
(должность, специальное звание лица, заполнившего бланк направления,

подпись, инициалы, фамилия)
Начальник, заместитель (помощник) начальника						
	(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	
Приложение:
	Расписка		

Направление на проведение СПФИ №		в отношении		
(инициалы, фамилия)
получил  
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия, подпись)
“		”		20		г.