Приложение № 1
к Инструкции об организации проведения психофизиологических исследований с применением полиграфа в уголовно-исполнительной системе
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  

	,
(фамилия, имя, отчество, год рождения, место проживания)
без давления или принуждения с чьей-либо стороны, добровольно выражаю свое согласие на участие в проведении психофизиологического исследования с применением полиграфа (далее – СПФИ).
Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и основными правилами, сроками и порядком проведения СПФИ.
Мне разъяснено, что:
а) СПФИ может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;
б) перед началом СПФИ я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые мне будут заданы;
в) в процессе проведения СПФИ я имею право в любой момент отказаться от ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении;
г) результаты СПФИ будут использованы только в целях, определенных Инструкцией об организации проведения психофизиологических исследований с применением полиграфа в уголовно-исполнительной системе, утвержденной приказом Министерства юстиции

Российской Федерации от		№		;	
д) при проведении СПФИ с моего согласия будет производиться аудио- и (или) видеозапись.
Причин, препятствующих моему участию в проведении СПФИ, не имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.
“		”		20		г.		
(подпись обследуемого лица)

(отметка о проведении СПФИ: номер направления, дата проведения, причины прекращения

или невозможности проведения СПФИ)
Специалист-полиграфолог
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.