Журнал записи результатов осмотра 
состояния стволов шахт
К § 72, 73, 81 Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом
Шахта  

Организация (предприятие)  

Начат  

Окончен  

№ п/п	Дата проверки и время обнаружения повреждения	Какие повреждения	Причины повреждения	Подписи лиц, производивших осмотр, и ответственного лица	Меры по устранению повреждений	Продолжительность простоя подъема	Подпись ответственного лица и главного инженера шахты	
	число и месяц	смена и часы