Журнал записи результатов осмотра крепи
и состояния выработок
К § 71 Единых правил безопасности при разработке рудных, нерудных и россыпных месторождений полезных ископаемых подземным способом
Шахта (участок)  

Организация (предприятие)  

Начат  

Окончен  

Год, месяц, число	Наименование выработки и место, где обнаружены дефекты	Дефекты, обнаруженные при осмотре каждой выработки	Намеченные мероприятия по исправлению дефектов с указанием сроков их выполнения, ответственных лиц и подпись лица, давшего указания	Точное перечисление выполненных работ с указанием времени их окончания.
Подпись лиц, принявших ремонтные работы	Подпись лица, осмотревшего горные выработки