Приложение
к Инструкции по производству сварочных и газопламенных работ
Форма
Шахта  

Организация (предприятие)  

Наряд на ведение огневых работ
	Удостоверение №		
(Ф.И.О. исполнителя)			
на выполнение  
(вид огневых работ)
“		”		19		г. с		часов до		часов	
1. Место работы  

2. Характер работ  

3. Ответственный за безопасность  

4. Мероприятия по безопасности  

Наряд выдал:		Наряд получил:			
					
(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)	

(Ф.И.О.)		(подпись)	
Место работ по истечении 2 часов осмотрено:
			
(Ф.И.О. ответственного за безопасность)		(подпись)