Приложение. Справка

Приложение

к Порядку (п. 4)

Список изменяющих документов

(введено Приказом ФСБ РФ от 11.04.2011 N 145)

См. данную форму в MS-Word.

СПРАВКА N __________

от "__" _________ ____ г.

Выдана ________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

в том, что он(а) действительно в ходе осуществления мероприятия по

борьбе с терроризмом "__" _________ ____ г. получил(а) ранение, не

повлекшее за собой наступление инвалидности: ______________________________

___________________________________________________________________________

(указывается развернутый окончательный диагноз по завершении основного

__________________________________________________________________________,

курса лечения)

в связи с чем находился(ась) на лечении

в _________________________________________________________________________

(указывается наименование лечебного учреждения)

с "__" ________ ____ г. по "__" ___________ ____ г.;

в _________________________________________________________________________

(указывается наименование лечебного учреждения)

с "__" ________ ____ г. по "__" ___________ ____ г.

Основание: протокол N _______ от "__" _________ ____ г.

Медицинские и служебные документы: ____________________________________

___________________________________________________________________________

Справка выдана для решения вопроса о выплате единовременного пособия в

соответствии с пунктом 4 статьи 21 Федерального закона "О противодействии

терроризму".

Председатель

военно-врачебной комиссии _____________ ____________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Секретарь

военно-врачебной комиссии _____________ ____________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.