Приложение № 2
к Инструкции (п. 11)
(в ред. Приказов ФСБ России
от 22.12.2016 № 785,
от 20.07.2021 № 275)
Образец письменного согласия
на участие в проведении психологического освидетельствования
Заявление
Я,  

	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
добровольно выражаю согласие на участие в проведении психологического освидетельствования, включающего психофизиологическое исследование (опрос с использованием полиграфа).
Перед написанием настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и основным содержанием указанного освидетельствования.
Мне разъяснено, что:
а) освидетельствование может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;
б) освидетельствование будет проводиться с целью оценки соответствия моих психологических и психофизиологических качеств профессиональным требованиям и определения моей профессиональной пригодности к службе, работе в органах федеральной службы безопасности по конкретным специальностям или обучению в образовательных организациях;
в) результаты освидетельствования, включая результаты опроса с использованием полиграфа, будут переданы в подразделение кадров, которое выдало мне направление на освидетельствование.
Причин, препятствующих моему участию в проведении психологического освидетельствования, включающего опрос с использованием полиграфа, не имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.
			
(дата)		(подпись)