Приложение № 5
к Инструкции (п. 19)
(в ред. Приказа ФСБ России
от 22.12.2016 № 785)
Для служебного пользования (по заполнении)
Протокол
психологического освидетельствования
№			“		”		201		г.	
1. Фамилия, имя, отчество:  

2. Дата рождения  

3. Образование, в каких образовательных организациях учился(ась), что и когда окончил(а)

4. Национальность (указывается по желанию)  

5. Профессия  

6. Воинское звание  

7. В Вооруженных Силах Российской Федерации служил(а)		с		по		
	(да, нет)					
вид вооруженных сил (род войск)  

Отсрочки от призыва на военную службу		, когда		
	(да, нет)			

на какой срок		, причины		

8. Семейное положение		, профессия жены (мужа)		
9. Профессия родителей  

10. Занятия спортом (вид, разряд, высшие достижения: ранг соревнования, занятые места)

11. Любимые занятия в свободное время  

12. Любимые произведения художественной литературы (2 – 3 названия)  

13. Любимые артисты, художники  

14. Деятели науки, общественные деятели, к которым испытываете наибольшее уважение

15. Участие в общественной жизни  

16. Основные черты характера (самооценка)  

17. Виды деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным(ой):
точные науки, техника, гуманитарные науки, общественная деятельность (подчеркнуть),
другие (указать)  

18. Самочувствие в день обследования  

Подпись  

Проверил  	
(подпись, расшифровка подписи)
19. Данные, полученные в процессе беседы

20. Данные психодиагностического тестирования

Результаты психологического освидетельствования
(заключение о профессиональной пригодности)

Вывод(ы):  

Рекомендации:  

Начальник подразделения				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

(должность специалиста по психологическому отбору)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		201		г.