Приложение № 6
к Инструкции (п. 19)
	Для служебного пользования (по заполнении)	
Учетная карточка	
		№						
		(номер протокола)		(дата регистрации)		
	1. Фамилия, имя, отчество (вписать)				
				
	2. Пол
(нужное обвести)					
			м	ж		
						
	3. Дата рождения
(вписать – дд мм гг)									

	4. Кем направлен
(код подразделения)						

	5. Группа учета					

	6. Цель (цели) освидетельствования																				

	7. Заключение (нужное обвести)																	
			Р1	Р	РУ	НР		Р1	Р	РУ	НР		Р1	Р	РУ	НР		
																		
	8. Дата предыдущего освидетельствования (дд мм гг)									

	9. Дата окончания освидетельствования (дд мм гг)									

	10. Освидетельствование проводил (вписать фамилию, инициалы)				
					
	11. ОИП проводил (вписать фамилию, инициалы)				
					
Карточку заполнил			
	(подпись, расшифровка подписи)