Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 12.05.2011 № 1611
Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
Экземпляр №		
Дата и номер разрешения
РАЗРЕШЕНИЕ
на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, оставшегося без попечения родителей и находящегося в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
1. Выезжающий несовершеннолетний  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)
2. Государство (государства), в которое разрешается выезд несовершеннолетнего

(наименование государства (государств))
3. Юридическое лицо, с которым заключен договор об организации отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетних  

(наименование и адрес (местонахождение))
4. Лицо (лица), сопровождающее выезжающую группу  

(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные)
5. Разрешение действительно с “		”		20		г. по “		”		20		г.	

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.