Приложение № 40
к Приказу ФССП России
от 31.01.2011 № 28

(наименование суда, иного органа, адрес)

Должник  
(Ф.И.О., адрес)

Взыскатель  
(Ф.И.О., адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отсрочке исполнения (рассрочке исполнения, об изменении способа
и порядка исполнения) судебного акта (акта иного органа, должностного лица)
Судебный пристав-исполнитель  
(наименование структурного подразделения
	,
территориального органа ФССП России, фамилия, имя, отчество судебного пристава-исполнителя)
рассмотрев материалы исполнительного производства от	“		”		

№		, возбужденного на основании исполнительного документа	

(наименование исполнительного документа,
	,
его реквизиты, наименование и адрес должника и взыскателя, предмет исполнения)
установил  
(указать обстоятельства, препятствующие совершению исполнительных действий, в связи с которыми
	.
необходима отсрочка, рассрочка, изменение способа и порядка исполнения)
На основании изложенного, руководствуясь статьей 37 Федерального закона
от 2 октября 2007 г. № 229-ФЗ “Об исполнительном производстве”,
ПРОШУ:
Рассмотреть вопрос об отсрочке (рассрочке исполнения либо об изменении способа и порядка исполнения) исполнения судебного акта (акта другого органа)

(наименование исполнительного документа,

его реквизиты, наименование и адрес должника и взыскателя, предмет исполнения)
Приложение:	1. Копия исполнительного документа, на основании которого возбуждено исполнительное производство.
2. Копия постановления о возбуждении исполнительного производства.
3. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, препятствующие совершению исполнительных действий.
Судебный пристав-исполнитель	
(фамилия, инициалы)
К и/п №