Приложение № 39
к Приказу ФССП России
от 31.01.2011 № 28

(наименование судебного органа, адрес)

Должник  
(Ф.И.О., адрес)

Взыскатель  
(Ф.И.О., адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении для должника временного ограничения на выезд
из Российской Федерации
Судебный пристав-исполнитель  
(наименование структурного подразделения
	,
территориального органа ФССП России, фамилия, имя, отчество судебного пристава-исполнителя)
рассмотрев материалы исполнительного производства от	“		”		

№		, возбужденного на основании исполнительного документа	

(наименование исполнительного документа,
	,
его реквизиты, наименование и адрес должника и взыскателя, предмет исполнения)
установил, что должник в установленный для добровольного исполнения срок не исполнил требований, содержащихся в исполнительном документе, не представил судебному приставу-исполнителю сведений об уважительных причинах неисполнения.
В связи с изложенным  
(указываются действия (события), произведенные (наступившие)
	.
после установления основания для обращения с заявлением)
На основании изложенного, руководствуясь статьями 64, 67 Федерального закона
от 2 октября 2007 г. № 229-ФЗ “Об исполнительном производстве”, п. 5 ст. 15 Федерального закона от 15 августа 1996 г. № 114-ФЗ “О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию”,
ПРОШУ:
Установить временное ограничение на выезд из Российской Федерации

(Ф.И.О. должника)
до исполнения обязательств по исполнительному производству.
Приложение:	1. Копия исполнительного документа.
2. Копия постановления о возбуждении исполнительного производства.
3. Копии документов, подтверждающих наличие оснований для временного ограничения на выезд из Российской Федерации.
Судебный пристав-исполнитель	
(фамилия, инициалы)
К и/п №