Приложение № 128
к Приказу ФССП России
от 31.01.2011 № 28
ПРОТОКОЛ №		
об административном правонарушении
“		”				г.	г.		
Судебный пристав-исполнитель  
(наименование структурного подразделения

территориального органа ФССП России, адрес, Ф.И.О. судебного пристава-исполнителя)
составил настоящий протокол о том, что  
(наименование или Ф.И.О. нарушителя)
Место и дата рождения  

Место регистрации  

Место жительства, телефон  

Место работы, должность  

Гражданство  

Семейное положение  

На иждивении  

Документ, удостоверяющий личность  
(номер, серия, кем и когда выдан)
Размер заработной платы (пенсии, стипендии)  

Подвергался ли административному взысканию, имеет ли судимость  

(место, время совершения и событие административного правонарушения)
	,

то есть совершил административное правонарушение, предусмотренное ч.		ст.		
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении  

(содержание объяснения)
	.

Потерпевшие, свидетели:
1.  
(Ф.И.О., адрес)
2.  
(Ф.И.О., адрес)
Понятые:
1.  
(Ф.И.О., адрес)
2.  
(Ф.И.О., адрес)
Права и обязанности, предусмотренные статьей 51 Конституции Российской Федерации, статьями 24.2, 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, правонарушителю разъяснены  		.
(подпись, фамилия, инициалы)
Иные сведения, необходимые для разрешения дела  

	.

К протоколу прилагаются:  	.
(перечень документов, прилагаемых к протоколу)
Подписи:
Правонарушитель  
(подпись)
Потерпевшие, свидетели  
(подпись)
Понятые: 1.  
(подпись)
2.  
(подпись)
Лицо, составившее протокол  	
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Копию протокола получил (получила):
“		”				
					(фамилия, подпись)