Приложение № 5
к Регламенту (п. 16)
Рекомендуемый образец
Отметка об уплате пошлины  	Дата поступления  	
		
(заполняется Министерством обороны Российской Федерации)	
ХОДАТАЙСТВО
об изменении имени автора, имени или наименования заявителя,
представителя заявителя, адреса	
№ дела заявителя  	№ заявки  	
		
№ дела патентного поверенного  	Дата подачи  	
Заявитель  	
Представитель  	
Адрес для секретной переписки:  	
Изменение(я)  	
Данные, которые следует изменить:  	
Данные в измененном виде:  	
Причины внесения изменений:  	
Приложение(я) к заявке:	Кол-во экз.	Кол-во стр.	
					
		документ об уплате пошлины			

		листы для продолжения			

		заменяющие листы заявления о выдаче патента			

		другие документы (указать):			
					
Подпись
	
Печать	
Дата