От		200		 г.	Приложение 3	
		к п. 9	
(Наименование учреждения, проводившего экспертизу)			
			
(Область, край, республика)			
Сообщение о поддельных банкнотах иностранных государств
Поддельная       банкнота       банка-эмитента		 с  обозначенным	

достоинством		в количестве		листов поступила				
	
от:		.   На   банкноте   указаны:	

год		;  литера  года		если  имеется;  чековая  буква*		;    №     квадранта*		;	

№   клише   лицевой   стороны*		;   №   клише   оборотной  стороны*		;  серийный  номер	

	прочие  реквизиты**		.	
	
Экспертизой      (№      акта     экспертизы:		)    установлено    наличие	
	
признаков подделки.	
Характеристика поддельной банкноты

Размер банкноты:		х		

Бумага:	в УФ-свете свечение отсутствует		

	присутствует сплошное свечение		(цвет свечения		)	
	
	присутствуют пятна со свечением		(цвет свечения		)	

Водяной знак: 	отсутствует		имитирован тиснением		

имитирован надпечаткой белилами		

имитирован промасливанием		

имитирован тиснением и промасливанием		

изготовлен при отливке бумаги		
(Отметить один из вариантов)

Защитная нить: 	отсутствует		имитирована надпечаткой		

имитирована фольгой		

имитирован имитирована полоской бумаги		
(Отметить один из вариантов)

Защитные волокна: отсутствуют		имитированы надпечаткой 		

имитированы надрисовкой		

внедрены в бумагу		

наклеены		
(Отметить один из вариантов)

Цвет волокон в видимом свете:		

Свечение волокон в УФ-свете:		

Волокна видны в микроскоп в виде: непрерывных линий		прерывистых линий или точек		

Кипп-эффект:	отсутствует		присутствует		

Микротекст:	не читается		читается		читается частично		

Магнитный рисунок:	отсутствует		

присутствует, но не соответствует подлинному		

присутствует и соответствует подлинному		
* Обязательны для банкнот США.
** Указываются иные имеющиеся буквенно-цифровые обозначения

Изображение:	растрировано		нерастрировано		

при рассматривании под лупой видны:	неупорядоченные точки		

упорядоченные точки		

прямые параллельные тонкие линии		

непрерывные полосы различной формы и направления		
(Отметить один из вариантов)

при рассматривании под микроскопом на основном изображении видны:

впитанные в бумагу матовые кляксы		

запекшиеся на поверхности бумаги мелкие блестящие крупинки		

тонкая красочная пленка на поверхности бумаги		

выпуклые красочные борозды		

вдавленные элементы, окаймленные красочным валиком		
(Отметить один из вариантов)

Краска:	при смачивании расплывается		

отсутствует на линии сгиба		

держится прочно		
(Отметить один из вариантов)

В УФ-лучах свечение изображения:	отсутствует		

присутствует, но не соответствует подлинному		

присутствует и соответствует подлинному		

Цвет свечения:		

Изображение на поддельной банкноте выполнено способом:	

переделки из билета, изъятого из обращения		

переделки из билета более низкого номинала		

цветной электрофотографии (ксерокс)		

капельно-стуйной печати		

плоской офсетной печати		

глубокой (металлографской) печати		

высокой печати		
Прочие сведения

Эксперт (заведующий кассой) 
Примечание: настоящая форма заполняется разборчиво для каждой выявленной поддельной банкноты или группы банкнот идентичного происхождения и одного серийного номера в двух экземплярах.