Б. Сведения о физических лицах

┌───┬──────────┬───────────────────┬─────────────────────────┬────────────┐

│ N │ Фамилия, │ Общая сумма │ Общая сумма │Адрес места │

│п/п│ имя, │ поступивших │ возвращенных │ жительства │

│ │ отчество │ денежных средств, │ (перечисленных или │ │

│ │ │ общая стоимость │ переданных в доход │ │

│ │ │ переданного иного │ Российской Федерации) │ │

│ │ │ имущества за │ денежных средств, иного │ │

│ │ │проверяемый период │имущества за проверяемый │ │

│ │ │ (тыс. руб.) │ период │ │

│ │ │ │ (тыс. руб.) │ │

├───┼──────────┼───────────────────┼─────────────────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───┼──────────┼───────────────────┼─────────────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴──────────┴───────────────────┴─────────────────────────┴────────────┘

________________________ _______________ __________ _________________

(наименование должности (подпись) (дата) (инициалы,

уполномоченного лица фамилия)

регистрирующего органа)