Приложение 4
к Приказу Банка России
от 13.05.2011 № ОД-355
“О предоставлении Банком России
кредитным организациям кредитов,
обеспеченных золотом”
(в ред. Приказа Банка России
от 28.05.2014 № ОД-1200)
На бланке кредитной организации

(наименование территориального учреждения Банка России 7)
Ходатайство
о принятии слитков золота в целях их включения в состав активов,
принимаемых в обеспечение по кредитам Банка России
от		№		

(полное фирменное наименование кредитной организации и ее регистрационный номер)
(далее – кредитная организация) в соответствии с генеральным кредитным договором на предоставление кредитов Банка России, обеспеченных золотом, от  

№		просит принять указанные в приложении к настоящему ходатайству слитки	
золота в целях их включения в состав активов, принимаемых в обеспечение по кредитам Банка

России, предоставляемым на банковский счет кредитной организации №		,	
открытый в  	,
(наименование подразделения Банка России)
БИК  	.
(БИК подразделения Банка России)
Подтверждаем, что указанные в приложении к настоящему ходатайству слитки золота принадлежат кредитной организации на праве собственности, не находятся в залоге у третьих лиц, не обременены обязательствами кредитной организации перед третьими лицами, в отношении них отсутствуют споры и предъявленные в установленном порядке требования.
Приложение: на		листах.	
Уполномоченное должностное лицо кредитной организации:
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, И.О.)	
М.П.

Приложение к ходатайству кредитной организации о принятии слитков золота в целях их включения в состав активов, принимаемых в обеспечение по кредитам Банка России,

от		№		.	

№
п/п	Номер слитка золота	Марка слитка золота	Лигатурная масса металла, г	Химически чистая масса металла, г	Проба, %	Примечания	
1	2	3	4	5	6	7	
							
Итого	х	х			х	х	
Уполномоченное должностное лицо кредитной организации 8:
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, И.О.)	
М.П.