Приложение № 2
к Приказу Росздравнадзора
от 04.04.2011 № 1729-Пр/11
Регистрационный номер		от		
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности
	использование в научных целях	
	использование в учебных целях	
	использование в экспертной деятельности	

Регистрационный №		, выданного	

(наименование лицензирующего органа)
на срок с		до		
в связи с:
	реорганизацией юридического лица в форме преобразования	

	изменением наименования юридического лица	

	изменением места нахождения юридического лица	

	изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности	
юридическим лицом
	реорганизации юридических лиц в форме слияния	

	продление срока действия лицензии	
Заявитель
	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица			
2	Сокращенное наименование *
(если имеется)			
3	Фирменное наименование *			
4	Место нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса)			
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес:			1. Адрес:			
								
		Основание				
		использования				
					Основание	
		2. Вид обособленного	использования:	
		объекта:						
								
					Основание	
					изменения:	

			2. Вид обособленного	
			объекта:	

						
				
6	Почтовый адрес юридического лица
(с указанием почтового индекса)			
7	Государственный регистрационный номер			
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан			Выдан			
								
		(орган, выдавший документ)	(орган, выдавший документ)	
		Дата выдачи	Дата выдачи	
								
		Бланк серия			Бланк серия			
		№			№			
				
9	Идентификационный номер налогоплательщика			
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)	Код подразделения			Код подразделения			
								
		Адрес налоговой инспекции	Адрес налоговой инспекции	

				
11	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан			Выдан			
		(орган, выдавший документ)	(орган, выдавший документ)	
		Дата выдачи	Дата выдачи	
								
		Бланк серия			Бланк серия			
		№			№			
				
12	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан		
					
		(орган, выдавший документ)	
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
				
13	Контактный телефон, факс		
14	Адрес электронной почты (при наличии)		
* Указать при наличии.
В лице
	,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании  	,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
“		”		20		г.	Руководитель
организации-заявителя		
(Ф.И.О., подпись)
М.П.

* За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450).