Приложение № 1
к Приказу Росздравнадзора
от 04.04.2011 № 1729-Пр/11
Регистрационный номер:		от		
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности
	* На культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные
	
вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности,
	* На обособленное подразделение, лицензия №		, предоставленная	
(регистрационный)
	срок действия с		до		
(наименование лицензирующего органа)
осуществляемое в части:
использование в учебных целях			*	
		
использование в научных целях			*	
		
использование в экспертной деятельности			*	
		
___* нужное указать.
Заявитель:
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование * (если имеется)		
3	Фирменное наименование *		
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)		
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)		
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 	
		2. 	
7	Государственный регистрационный номер		
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
9	Идентификационный номер налогоплательщика		
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
11	Наименование				
	код подразделения	Код подразделения			
	адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)	Адрес налоговой инспекции			

12	Контактный телефон, факс		
13	Адрес электронной почты (при наличии)		
* Указать при наличии.
в лице  	,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании  	, просит предоставить лицензию
(документ, подтверждающий полномочия)
на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
“		”		20		г.	Руководитель	
организации
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что		, представитель соискателя лицензии (лицензиата)		
	(Ф.И.О.)		(наименование	

	представил, а лицензирующий орган		принял	
соискателя лицензии (лицензиата))		(наименование лицензирующего органа)		

“		”		20		г. за №		нижеследующие документы для предоставления лицензии на	
культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности (нужное подчеркнуть)
№
п/п	Наименование документа	Количество листов	
1	Заявление		
2	* Копии учредительных документов		
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450)		
4	** Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании земельных участков, помещений и оборудования, необходимых для культивирования наркосодержащих растений		
5	** Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица		
6	** Копии заключений органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны		
7	** Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом		
8	** Копии заключений органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации		
* С представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке.
** Копии документов представляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал:			Документы принял:		
Ф.И.О., должность, подпись		М.П.	Ф.И.О., должность, подпись