Приложение № 1
к Приказу Минэкономразвития России
от 18.04.2011 № 176
Форма 1
Заявление
на участие в конкурсном отборе субъектов Российской Федерации,
бюджетам которых предоставляются субсидии
В Конкурсную комиссию по отбору субъектов Российской Федерации, бюджетам которых предоставляются субсидии

(Наименование участника конкурсного отбора (субъекта Российской Федерации))

(Название мероприятия государственной поддержки малого и среднего предпринимательства)

(Юридический адрес высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

(Курирующий заместитель руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации и его контактные данные)

(Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
для осуществления взаимодействия с Министерством экономического развития Российской Федерации)

(Руководитель уполномоченного органа и его контактные данные)

(Ответственный сотрудник уполномоченного органа и его контактные данные)

(Предполагаемая сумма расходов бюджета субъекта Российской Федерации на реализацию мероприятия
(млн. рублей), включая сумму расходов муниципального бюджета для мероприятия по созданию
бизнес-инкубаторов)

(Запрашиваемая сумма субсидии из федерального бюджета (млн. рублей))
Перечень прилагаемых документов:

С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.
Достоверность представленной в составе конкурсной заявки информации гарантирую.
Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации