Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по контролю за порядком установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденному Приказом Росздравнадзора
от 06.04.2011 № 1796-Пр/11
Образец
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития

(наименование Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации)
ПРЕДПИСАНИЕ №		

“		”		20				
(дата составления предписания)		(место составления предписания)	
В результате проверки  
(наименование юридического лица)

акт проверки от “		”		20		№		, установлены нарушения	
	.

Предписываю осуществить мероприятия по устранению следующих нарушений:
№ №
п/п	Краткое изложение выявленных нарушений с указанием нормативного правового акта, требования которого нарушены	Срок устранения нарушений	

			
Об исполнении настоящего предписания сообщить в письменной форме и представить копии документов, подтверждающих исполнение настоящего предписания, в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по адресу:

в срок до “		”		20		г.	
Должностное лицо,
составившее предписание
					
(должность)		(подпись, дата)		(фамилия, инициалы)	
Должностное лицо,
получившее предписание
					
(должность)		(подпись, дата)		(фамилия, инициалы)