Лицевая сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ О ВЫДАЧЕ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА │

│ │

│ ┌─────────────┐ ┌───────────────────────────┐│

│ │ │ │Выдача проездного документа││

│ │ │ │___________________________││

│ │ │ │ (разрешена/не разрешена) ││

│ │ │ │Руководитель ______________││

│ │ │ │ (наименование ││

│ │ Фото │ │___________________________││

│ │ 35 x 45 │ │ территориального органа ││

│ │ │ │ ФМС России) ││

│ │ │ │__________ ________________││

│ │ │ │ (подпись) (фамилия,и.,о.) ││

│ │ │ │ ______________ ││

│ │ │ │ (дата) ││

│ └─────────────┘ └───────────────────────────┘│

│ │

│Личное дело беженца N _________________ │

│ │

│Цель получения проездного документа __________________ │

│_________________________________________________________________________│

│ (для временных выездов за границу или для проживания за границей │

│ (в какой стране)) │

│ │

│Получение документа _____________________________________________________│

│ (первичное, обмен) │

│ │

│1. Фамилия _______________________ Имя __________________________________│

│______________________ Отчество (при наличии) ___________________________│

│2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________│

│3. Место рождения: страна ______________________________________________,│

│населенный пункт ________________________________________________________│

│4. Гражданство __________________________________________________________│

│5. Пол __________________ │

│6. Адрес места пребывания (проживания) на территории Российской Федерации│

│_________________________________________________________________________│

│(индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус,│

│_________________________________________________________________________│

│ квартира, телефон) │

│ А │

│7. Удостоверение беженца: серия --- N _______ выдано "__" _______ 20__ г.│

│_________________________________________________________________________│

│ (наименование территориального органа ФМС России, выдавшего документ) │

│8. Имеются ли договорные обязательства, препятствующие выезду из│

│Российской Федерации. Если да, то какие _________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│9. Был ли осужден приговором суда либо привлечен в качестве обвиняемого│

│на территории Российской Федерации. Если да, то когда, каким судом, по│

│какой статье и части Уголовного кодекса Российской Федерации, какое│

│наказание назначено _____________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘