Оборотная сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│10. Имеются ли неисполненные обязательства, наложенные судом ____________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│11. Имеется ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации│

│_________________________________________________________________________│

│12. Сведения о последнем месте работы (учебы) на территории Российской│

│Федерации: │

│а) дата поступления на работу (учебу) ___________________________________│

│б) название организации (учебного заведения) и занимаемая должность _____│

│_________________________________________________________________________│

│в) адрес организации (учебного заведения) _______________________________│

│_________________________________________________________________________│

│13. Сведения о детях для внесения в проездной документ: │

│ │

│┌────────────────────────┬───────┬─────────────────────┬────────────────┐│

││ Фамилия, имя │ Пол │Дата и место рождения│Степень родства ││

│├────────────────────────┼───────┼─────────────────────┼────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├────────────────────────┼───────┼─────────────────────┼────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├────────────────────────┼───────┼─────────────────────┼────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├────────────────────────┼───────┼─────────────────────┼────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├────────────────────────┼───────┼─────────────────────┼────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│└────────────────────────┴───────┴─────────────────────┴────────────────┘│

│ │

│ "__" ____________ 20__ г. _______________________ │

│ (подпись заявителя) │

│ │

│Сведения, указанные в заявлении, сверены с представленными документами│

│(удостоверением беженца, трудовой книжкой, другими). │

│ │

│_________________________________________________________________________│

│ (должность, фамилия уполномоченного сотрудника территориального органа │

│ ФМС России, принявшего заявление) │

│ │

│___________________________ "__" ____________ 20__ г.│

│ (подпись) │

│ │

│Выдан проездной документ: серия _____ N ________ "__" ___________ 20__ г.│

│ (дата выдачи) │

│ │

│Проездной документ получил ___________________ "__" ___________ 20__ г.│

│ (подпись заявителя) (дата получения) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘