Приложение № 2
к Порядку представления микрофинансовыми организациями документов, содержащих отчет о микрофинансовой деятельности и персональном составе руководящих органов микрофинансовой организации, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 12.05.2011 № 59н
Отчет о персональном составе руководящих органов
микрофинансовой организации
Микрофинансовая организация  

	Регистрационный номер микрофинансовой организации	Число	Месяц	Год		
Форма №						

1	Сведения о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени организации	
1.1	Фамилия, имя, отчество 1		
	Дата рождения		
	Гражданство 2		
	Данные документа, удостоверяющего личность 3		
	Адрес (место жительства)4		
	Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)5		
2	Сведения о персональном составе коллегиального руководящего органа
организации	
2.1	Фамилия, имя, отчество 1		
	Дата рождения		
	Гражданство 2		
	Данные документа, удостоверяющего личность 3		
	Адрес (место жительства)4		
	Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)5		
2.2	Фамилия, имя, отчество 1		
	Дата рождения		
	Гражданство 2		
	Данные документа, удостоверяющего личность 3		
	Адрес (место жительства)4		
	Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)5		
2.3	Фамилия, имя, отчество 1		
	Дата рождения		
	Гражданство 2		
	Данные документа, удостоверяющего личность 3		
	Адрес (место жительства)4		
	Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)5		
2.4	Фамилия, имя, отчество 1		
	Дата рождения		
	Гражданство 2		
	Данные документа, удостоверяющего личность 3		
	Адрес (место жительства)4		
	Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)5		
2.5	Фамилия, имя, отчество 1		
	Дата рождения		
	Гражданство 2		
	Данные документа, удостоверяющего личность 3		
	Адрес (место жительства)4		
	Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)5		
2.6	Фамилия, имя, отчество 1		
	Дата рождения		
	Гражданство 2		
	Данные документа, удостоверяющего личность 3		
	Адрес (место жительства)4		
	Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)5		

Руководитель		(Ф.И.О.)	
М.П.
Исполнитель		(Ф.И.О.)	

Телефон:		

“		”				г.