Приложение № 4
к Порядку проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 26.04.2011 № 342н
Образец
			
	(полное наименование работодателя)		
			
	(адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты)		
ИНН работодателя	Код работодателя по ОКПО	Код органа государственной власти по ОКОГУ	Код вида экономической деятельности по ОКВЭД	Код территории по ОКАТО	
					
ПРОТОКОЛ
ОЦЕНКИ ТРАВМООПАСНОСТИ
РАБОЧЕГО МЕСТА
№		
(идентификационный номер протокола)

(профессия, должность)
1. Дата проведения оценки:  

2. Наименование аттестующей организации:  

3. Перечень применяемого производственного оборудования, инструментов и приспособлений, используемых на рабочем месте:

4. Перечень нормативных правовых актов по охране труда, используемых при оценке травмоопасности рабочего места:

5. Результат оценки травмоопасности рабочего места:
Нормативный правовой акт	Требования нормативных правовых актов	Фактическое состояние объектов оценки травмоопасности на рабочем месте	Оценка соответствия травмоопасности рабочего места нормативным правовым актам по охране труда	Необходимые мероприятия	
1	2	3	4	5	
					
6. Выводы по результатам оценки:
производственное оборудование:		;	
(соответствует (не соответствует) нормативным требованиям (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие))		
приспособления и инструменты:		;	
(соответствуют (не соответствуют) нормативным требованиям (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие))		
обучение и инструктаж проводятся:		;	
(в соответствии (не в соответствии) с нормативными требованиями охраны труда (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие))		

дополнительные объекты оценки:		.	
(соответствуют (не соответствуют) нормативным требованиям (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие))		

7. Условия труда на рабочем месте по травмоопасности относятся к классу		
Специалист(ы) аттестующей организации, проводивший(е) оценку:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Ответственное лицо аттестующей организации
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.