Приложение № 1
к Порядку проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 26.04.2011 № 342н
Образец
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации

(подпись, фамилия, имя, отчество)
	20		г.	

(полное наименование работодателя)

(адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты)
ИНН работодателя	Код работодателя по ОКПО	Код органа государственной власти по ОКОГУ	Код вида экономической деятельности по ОКВЭД	Код территории по ОКАТО	
					
ПЕРЕЧЕНЬ РАБОЧИХ МЕСТ,
подлежащих аттестации по условиям труда
№ рабочего места	Наименование рабочего места (профессии, должности)	Код профессии, должности по ОК 016-94	Количество работающих	Из них женщин	Место проведения измерений факторов производственной среды и трудового процесса	Оцениваемые факторы	Травмоопасность	Обеспеченность СИЗ	
						время их воздействия в часах (процентах к продолжительности смены)	тяжесть труда	напряженность труда			
						химический	биологический	физические					
								аэрозоли преимущественно фиброгенного действия	шум	инфразвук	ультразвук воздушный	вибрация общая	вибрация локальная	электромагнитные поля
и излучения	ионизирующие излучения	микроклимат	световая среда	ультрафиолетовое излучение	лазерное излучение					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	

																				

Председатель
аттестационной комиссии						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Члены
аттестационной комиссии						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Примечания:
1. В графе 1 “№ рабочего места” указываются номера рабочих мест (не более 8 знаков: от 1 до 99 999 999). Аналогичные рабочие места обозначаются буквой “а”, при этом их нумерация должна указывать на номер Карты аттестации рабочего места, в которой содержатся результаты аттестации.
2. В графах 2 и 3 указываются наименования профессий рабочих или должностей служащих в соответствии со штатным расписанием и их коды согласно Общероссийскому классификатору профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР) – ОК 016-94.
3. В графах 4 и 5 указывается количество работающих и количество женщин  с учетом всех аналогичных рабочих мест.
4. В графе 6 указываются позиции рабочего места, в которых производятся измерения факторов производственной среды (строка “Наименование позиции”).
5. В графах 7 и 9 в случае отсутствия химических факторов и (или) аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД) ставится знак
“-”, при необходимости их измерения ставится звездочка (*), и дополнительная информация приводится в таблицах “Распределение измеряемых химических веществ и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия по рабочим местам” и “Перечень химических веществ и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия”, указанных в пункте 8 настоящих примечаний, оформленных на отдельных листах бумаги.
6. В графах 8, 10 – 22 указывается продолжительность воздействия соответствующего фактора (в % или часах), либо ставится знак “-” в случае отсутствия на рабочем месте данного фактора.
7. Графы 23 – 24 заполняются для рабочего места в целом без привязки к точкам измерений.
8. При наличии в рабочей зоне химических веществ и (или) АПФД:
а) перечень химических веществ и (или) АПФД оформляется по следующему образцу:
“Перечень химических веществ и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия
Код (идентификатор) химического вещества или АПФД 	Наименование химического вещества 1	Класс опасности химического вещества 1	
1	2	3”	
б) распределение измеряемых химических факторов и АПФД по рабочим местам оформляется по следующему образцу:
“Распределение измеряемых химических веществ и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия по рабочим местам
№
рабочего места	Место проведения измерений	Коды (идентификаторы) измеряемых химических веществ или АПФД 1	Продолжительность воздействия фактора	
1	2	3	4”