Приложение № 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
от 08.04.2011 № 239
(Форма)
Заявление
о переоформлении свидетельства об аккредитации
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении  

(сфера государственного контроля (надзора) и перечень видов деятельности (работ (услуг)),
выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)
1. От  

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица
или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
3. Основания переоформления:
а)  

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
б)  

(изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте “а”
пункта 3 настоящего заявления):

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица
или фамилия, имя и отчество гражданина)
Место нахождения (жительства)  

и места осуществления деятельности:  

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности,
номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:  

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте “б” пункта 3 настоящего заявления)
6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность, – для  эксперта либо в Единый государственный реестр юридических лиц – для экспертной организации:

7. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации

на		л. в 1 экз.	

8. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи от	“		”		20		г.	

9. Заявление составлено	“		”		20		г.	

(наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица, или представителя юридического лица, или гражданина)		(инициалы, фамилия представителя юридического руководителя юридического лица, или гражданина)	
М.П.