Приложение
к справке о дорожно-
транспортном происшествии
(заполняется и приобщается к справке
о дорожно-транспортном происшествии, при наличии пострадавших)
ИМЕЮТСЯ: ПОСТРАДАВШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ		, ИЗ НИХ ПОГИБШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ		

1.*																																							

(фамилия, имя, отчество)

Телефон **				-								

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ)		ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ)		

КАТЕГОРИЯ ПОСТРАДАВШЕГО:		ВОДИТЕЛЬ ТС;		ПАССАЖИР ТС;		ПЕШЕХОД;		ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.	

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ:		ДА;		НЕТ;	НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ						

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)
Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:							
		данным документов;		со слов потерпевшего;		со слов свидетелей.	

2.*																																							

(фамилия, имя, отчество)

Телефон **				-								

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ)		ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ)		

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО:		ВОДИТЕЛЬ ТС;		ПАССАЖИР ТС;		ПЕШЕХОД;		ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.	

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ:		ДА;		НЕТ;	НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ						

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)
Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:							
		данным документов;		со слов потерпевшего;		со слов свидетелей.	

3.*																																							

(фамилия, имя, отчество)

Телефон **				-								

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ)		ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ)		

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО:		ВОДИТЕЛЬ ТС;		ПАССАЖИР ТС;		ПЕШЕХОД;		ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.	

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ:		ДА;		НЕТ;	НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ						

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)
Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:							
		данным документов;		со слов потерпевшего;		со слов свидетелей.	

4.*																																							

(фамилия, имя, отчество)

Телефон **				-								

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ)		ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ)		

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО:		ВОДИТЕЛЬ ТС;		ПАССАЖИР ТС;		ПЕШЕХОД;		ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.	

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ:		ДА;		НЕТ;	НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ						

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)
Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:							
		данным документов;		со слов потерпевшего;		со слов свидетелей.	

5.***		

(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку)
				201		г.		
(подпись должностного лица)