Приложение
к Приказу МВД России
от 01.04.2011 № 154
(форма справки)
СПРАВКА
о дорожно-транспортном происшествии
Угловой штамп					201		г. в			час.			минут	Широта (N):	
органа внутренних дел					
(должен содержать	(место дорожно-транспортного происшествия, наименование населенного пункта, улицы, дороги, на каком километре)		Долгота (E):		
полные реквизиты подразделения,					
включая адрес места расположения)	(обстоятельства происшествия, количество участников)	Информация о координатах места происшествия (заполняется на основании данных, полученных с использованием навигационной аппаратуры ГЛОНАСС или ГЛОНАСС/GPS)	

	ВОДИТЕЛЬ:																																						

(фамилия, имя, отчество)

	телефон				-								
(место жительства)		(код)		(номер)	

Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения:		да		нет	
Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения:		да		нет	

Водительское удостоверение или временное разрешение:														A	B	C	D	E	
серия		номер	категория (ненужное зачеркнуть)	
	Протокол об административном правонарушении		Определение о возбуждении дела об административном правонарушении	

	Постановление по делу об административном правонарушении	

	Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении	

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, устанавливающая ответственность)
Страховой полис:	серия				№													
(наименование страховой организации, оформившей страховой полис)
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО:		государственный регистрационный знак										
(марка, модель)
VIN																			
Принадлежит:  
(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)

В результате ДТП повреждено:  

	ВОДИТЕЛЬ:																																						

(фамилия, имя, отчество)

	телефон				-								
(место жительства)		(код)		(номер)	

Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения:		да		нет	
Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения:		да		нет	

Водительское удостоверение или временное разрешение:														A	B	C	D	E	
серия		номер	категория (ненужное зачеркнуть)	
	Протокол об административном правонарушении		Определение о возбуждении дела об административном правонарушении	

	Постановление по делу об административном правонарушении	

	Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении	

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, устанавливающая ответственность)
Страховой полис:	серия				№													
(наименование страховой организации, оформившей страховой полис)
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО:		государственный регистрационный знак										
(марка, модель)
VIN																			
Принадлежит:  
(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)

В результате ДТП повреждено:  

Приложение к справке о дорожно-транспортном происшествии: на		л.	

(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку)
				201		г.