Приложение № 5
к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 30.12.2011 № 1208,
от от 12.12.2017 № 1529)
Форма
ЗАКАЗ-НАРЯД
на предоставление транспортного средства
Заказ-наряд	Заказ	
Экземпляр №		Дата		№		
1. Фрахтователь	2. Фрахтовщик	
						
	(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
номер телефона – для физического лица,			(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
номер телефона – для физического лица,		
						
	полное наименование, адрес места нахождения,
номер телефона – для юридического лица)			полное наименование, адрес места нахождения,
номер телефона – для юридического лица)		
						
3. Наименование груза	
			
	(отгрузочное наименование груза (для опасных грузов – ДОПОГ), его состояние и другая необходимая информация о грузе)		
			
	(количество грузовых мест, маркировка, вид тары и способ упаковки)		
			
	(масса нетто (брутто) грузовых мест в килограммах, размеры (высота, ширина и длина) в метрах, объем грузовых мест в кубических метрах)		
			
	(в случае перевозки опасного груза – информация по каждому опасному веществу,
материалу или изделию в соответствии с пунктом 5.4.1 ДОПОГ)		
4. Сопроводительные документы на груз	
			
	(перечень прилагаемых к заказу-наряду документов, предусмотренных ДОПОГ, санитарными, таможенными, карантинными
и иными правилами в соответствии с законодательством Российской Федерации)		
			
	(перечень прилагаемых к грузу сертификатов, паспортов качества, удостоверений, разрешений, инструкций,
товарораспорядительных и других документов, наличие которых установлено законодательством Российской Федерации)		
5. Указания фрахтователя	
			
	(параметры транспортного средства, необходимого для осуществления перевозки груза
(тип, марка, грузоподъемность, вместимость и др.))		
			
	(указания, необходимые для выполнения фитосанитарных, санитарных, карантинных, таможенных и прочих требований,
установленных законодательством Российской Федерации)		
6. Маршрут и место подачи транспортного средства	
			
	(дата, время и адрес места подачи транспортного средства, маршрут перевозки)		

					
	(фактические дата и время подачи транспортного средства)		(фактические дата и время завершения пользования транспортным средством)		
					
	(должность, подпись, расшифровка подписи фрахтователя (уполномоченного лица))		(подпись и расшифровка подписи водителя)		
7. Сроки выполнения перевозки	
			
	(время (в целых часах) пользования транспортным средством фрахтователем)		
8. Условия фрахтования	
			
	(порядок осуществления погрузо-разгрузочных работ, выполнения работ по промывке и дезинфекции транспортных средств)		
			
	(размер штрафа за непредоставление транспортного средства, отказ от пользования транспортным средством,
предусмотренным договором фрахтования)		
9. Информация о принятии заказа-наряда к исполнению	
							
	(дата принятия заказа-наряда к исполнению)		(фамилия, имя, отчество, должность лица,
принявшего заказ к исполнению)		(подпись)		
Продолжение приложения № 5
Оборотная сторона
10. Транспортное средство	
						
	(количество, тип, марка, грузоподъемность (тонн),
вместимость (в кубических метрах))			(регистрационные номера)		
						
				(фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи (при наличии) водителя (водителей), сведения о путевом листе (листах))		
11. Оговорки и замечания фрахтовщика	
			
	(изменение даты, времени и сроков выполнения перевозки, маршрута и места подачи транспортного средства)		
12. Прочие условия	
			
	(номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный маршрут движения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства, транспортного средства, перевозящего опасный груз)		
			
	(режим труда и отдыха водителя в пути следования, сведения о коммерческих и иных актах)		
13. Размер платы за пользование транспортным средством	
						
	(стоимость услуги в рублях)			(расходы фрахтовщика и предъявляемые фрахтователю платежи
за проезд по платным автомобильным дорогам,		
						
	(порядок (механизм) расчета (исчислений) платы)			за перевозку опасных грузов, грузов, перевозимых тяжеловесными и (или) крупногабаритными транспортными средствами, 
уплату таможенных пошлин и сборов,		
						
	(размер платы (заполняется после окончания пользования) в рублях)			выполнение погрузо-разгрузочных работ, а также
работ по промывке и дезинфекции транспортных средств)		
			
	(полное наименование организации плательщика, адрес, банковские реквизиты организации плательщика)		
14. Дата составления, подписи сторон	
													
	(фрахтователь
(уполномоченное лицо))		(дата)		(подпись)		(фрахтовщик
(уполномоченное лицо))		(дата)		(подпись)		

15. Отметки фрахтователя, фрахтовщика	
Краткое описание обстоятельств, послуживших основанием для отметки	Расчет и размер штрафа	Подпись, дата