Приложение № 4
к Порядку отбора проб и образцов товара для проведения таможенной экспертизы и приостановления срока проведения таможенной экспертизы
СВЕДЕНИЯ
по результатам проведенной таможенной экспертизы
Таможенный орган		Наименование таможенного органа или иной уполномоченной организации, проводившего(ей) таможенную экспертизу	

По результатам таможенной экспертизы от		20		г., №		,	

проведенной при таможенном контроле № ДТ		,	
(и/или реквизиты иных документов (книжка МДП, транспортные (перевозочные) документы, коммерческие документы и прочие документы таможенного контроля))
в отношении товара (объекта)  

принято решение  

(решение о классификации товара по коду ТН ВЭД ТС, о завершении таможенной процедуры, о возбуждении дела об административном правонарушении, о возбуждении уголовного дела)

1. Полученный экономический эффект составил:

Дополнительно начислено:
таможенных пошлин  

НДС  

акцизов  

штрафов  

2. Условный экономический эффект составил:

2.1. Количество изъятых товаров, оборот которых запрещен:  

2.2. Вес наркотических средств (по каждому виду)  

2.3. Количество некачественных и фальсифицированных товаров (по каждому виду), ввоз (вывоз) которых на (с) территорию Таможенного союза запрещен:  

2.4. Количество запрещенных (ограниченных) к ввозу/вывозу товаров:  

Должностное лицо таможенного органа				
	(инициалы, фамилия)		(подпись)