Приложение № 3
к Административному регламенту, утвержденному Приказом Ростехнадзора
от 14.01.2011 № 6
ПРЕДПИСАНИЕ №		

“		”		20		г.	

(должность, фамилия и инициалы лица, выдавшего предписание)
на основании Акта проверки от		г. №		в отношении	

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в присутствии  
(должность, Ф.И.О. законного/уполномоченного представителя юридического лица)
ПРЕДПИСЫВАЮ:
№ п/п	Описание выявленного нарушения, наименование нормативного документа, требование которого нарушено (не соблюдены)	Сроки устранения нарушений	

			

Настоящее  предписание  выдано  для  принятия  мер по устранению выявленных нарушений.
Информацию о выполнении пунктов настоящего предписания необходимо направить в письменной форме в установленные сроки в  
(наименование органа, издавшего документ о проведении проверки)
Невыполнение предписания в установленный срок является основанием для привлечения лица к административной ответственности в соответствии со статьей 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Вынесение настоящего предписания является основанием для проведения контрольных мероприятий по проверке полноты и правильности его исполнения.
С предписанием ознакомлен  
(Ф.И.О., подпись)
Сведения об отказе в ознакомлении с предписанием и отказе от подписи

Подписи лиц, проводивших проверку:

Экземпляр предписания на		листах для исполнения получен	

(должность, Ф.И.О., подпись, дата)