Приложение № 2
к Регламенту (пп. 33, 60, 72, 110)
Бланк организации
соискателя лицензии	Федеральное агентство
воздушного транспорта	
Кому  
(заместителю руководителя Росавиации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Официальное полное наименование соискателя лицензии:

2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии:

3. Организационно-правовая форма соискателя лицензии:

4. Место нахождения соискателя лицензии (адрес, с указанием почтового индекса):

5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (ссылка на часть “С” эксплуатационных спецификаций СЭ):

6. Телефон:		7. Факс:		8. АФТН:		
9. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа о внесении данных в ЕГРЮЛ (серия, номер, когда и кем выдан)

10. Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о присвоении ИНН (серия, номер, когда и кем выдан)

11. Полный почтовый адрес налоговой инспекции, в которой зарегистрировано юридическое лицо:

12. Содержание заявки:
Я, нижеподписавшийся,
	,
(должность, Ф.И.О.)
действуя на основании  	,
(Устава, Положения, утвержденного (зарегистрированного кем, когда))
прошу  
(предоставить лицензию, копию лицензии, дубликат лицензии, лицензионную карточку, переоформить лицензию, продлить срок действия лицензии)
13. Приложение: документы для получения лицензии, согласно описи (опись прикладывается

в двух экземплярах), на		л.	
За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Руководитель организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	М.П.