Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Сведения о страховой медицинской организации

для включения в реестр страховых медицинских организаций,

осуществляющих деятельность в сфере обязательного

медицинского страхования

┌──────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────────────┐

│Полное и краткое наименование страховой │ 1 │ │

│медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┤

│Полное наименование филиала страховой медицинской │ 2 │ │

│организации (при наличии) │ │ │

│Адрес (место) нахождения страховой медицинской │ 3 │ │

│организации │ │ │

│Адрес (место) нахождения филиала страховой │ 4 │ │

│медицинской организации │ │ │

│Код причины постановки на учет (КПП) │ 5 │ │

│Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) │ 6 │ │

│Организационно-правовая форма страховой │ 7 │ │

│медицинской организации │ │ │

│Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер │ 8 │ │

│телефона, факс руководителя, адрес электронной │ │ │

│почты │ │ │

│Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер │ 9 │ │

│телефона, факс руководителя филиала, адрес │ │ │

│электронной почты │ │ │

│Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата │ 10 │ │

│окончания действия) │ │ │

│Численность застрахованных лиц в субъекте │ 11 │ │

│Российской Федерации на дату подачи уведомления │ │ │

└──────────────────────────────────────────────────┴─────┴────────────────┘

Копия лицензии прилагается.

С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

ознакомлен.

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)

_______________ ___________________________________ ___________________

(подпись) (расшифровка подписи) (дата)