Приложение № 6
к Методическим указаниям ФОМС
от		№		
Директору  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(наименование территориального фонда)
от  
(должность, фамилия, имя, отчество руководителя

страховой медицинской организации (филиала))
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из реестра страховых медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования  
(наименование субъекта Российской Федерации)
Прошу исключить  
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования  
(наименование субъекта Российской Федерации)
с  
(число, месяц, год)
по причине  

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.

(дата заявления)