Приложение № 5
к Методическим указаниям ФОМС
от		№		
Директору  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(наименование территориального фонда ОМС)
от  
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя страховой медицинской организации (филиала))
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить  
(наименование страховой медицинской организации)
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования  
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о страховой медицинской организации для включения
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность
в сфере обязательного медицинского страхования
Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ	1		
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)	2		
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации	3		
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации	4		
Код причины постановки на учет (КПП)	5		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	6		
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации	7		
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	8		
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты	9		
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)	10		
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления	11		

Копия лицензии прилагается.
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
					
(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)