Приложение № 3
к Методическим указаниям ФОМС
от		№		
В  
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса 1
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”2:
	1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;		1) в форме бумажного бланка;	
	2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования		2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;	
			3) в составе универсальной электронной карты гражданина	
в связи с 2:
	1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;	
	2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;	
	3) ветхостью и непригодностью полиса;	
	4) утратой ранее выданного полиса;	
	5) окончанием срока действия полиса 3.	
_______________
1 Исправления не допускаются.
2 Соответствующий пункт отметить знаком “V”.
3 Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации.

1. Сведения о застрахованном лице
1.1.		Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации 1	
1.2. Фамилия  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность 2)
1.3. Имя  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Отчество (при наличии)3  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.5. Пол: муж.		жен.		(нужное отметить знаком “V”)	
1.6. Дата рождения:  
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения:  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность  

1.9. Серия		1.10. Номер		
1.11. Дата выдачи  

1.12. Гражданство:  
(название государства; лицо без гражданства)
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 4:
а) почтовый индекс							
б) субъект Российской Федерации  
(республика, край, область, округ)
в) район		г) город		
д) населенный пункт  
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)  

ж) № дома (владения)		з) корпус (строение)		и) квартира		
к) дата регистрации по месту жительства  

	лицо без определенного места жительства 5	
1.14. Адрес места пребывания 6 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс							
б) субъект Российской Федерации  
(республика, край, область, округ)
_______________
1 В случае совпадения отметить знаком “V”. При выборе этого элемента пункты 1.2 – 1.11 не заполняются.
2 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.
3 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
4 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
5 Отмечается знаком “V”.
6 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

в) район		г) город		
д) населенный пункт  
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)  

ж) № дома (владения)		з) корпус (строение)		и) квартира		
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации 1:
а) вид документа  

б) серия		в) номер		
г) кем и когда выдан  

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний		служебный		
1.17.2. Адрес электронной почты  	.

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления
анкетных данных 2
2.1. Фамилия  
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.2. Имя  
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3. Отчество (при наличии)  
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.4. Пол: муж.		жен.		(нужное отметить знаком “V”)	
2.5. Дата рождения:  
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения:  
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица 3
3.1.		Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации 4.	
3.2. Фамилия  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
_______________
1 Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.
2 Указывается в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
3 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
4 В случае совпадения отметить знаком “V”. При выборе этого элемента пункты 3.2 – 3.10 заявления не заполняются.

3.3. Имя  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии)  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:								
	мать		отец		иное		(нужное отметить знаком “V”)	
								
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность:  

3.7. Серия		3.8. Номер		
3.9. Дата выдачи  

3.10. Контактный телефон: код		домашний		
служебный  

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
			
(подпись застрахованного лица/его представителя 1)		(расшифровка подписи)	
Дата:  
(число, месяц, год)
Заявление принял:				
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))		(расшифровка подписи)	
Дата:  	М.П.
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство №  

_______________
1 Нужное подчеркнуть.