Приложение N 12. Реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования

РЕЕСТР СЧЕТА N ______ от ___________________

________________________________________________

(наименование медицинской организации и код ОГРН

в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с _______________ по __________________

на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным

лицам за пределами субъекта Российской Федерации,

на территории которого выдан страховой

медицинский полис обязательного

медицинского страхования

┌─────┬────────┬───┬─────┬─────┬──────────┬────────┬─────────┬─────────┬───────┬───────┬───────┬─────────┬─────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┐

│N │Фамилия,│Пол│Дата │Место│Данные │ СНИЛС │N полиса │Вид │Диагноз│ Дата │Дата │Объемы │Профиль │Специальность│Тариф на │Стоимость│Результат│

│пози-│ имя, │ │рож- │рож- │документа,│ (при │обяза- │оказанной│в соот-│начала │оконча-│оказанной│оказанной│ медицинского│оплату │оказанной│обращения│

│ции │отчество│ │дения│дения│удостове- │наличии)│тельного │медицин- │ветст- │лечения│ния ле-│медицинс-│медицинс-│ работника, │медицинс-│медицинс-│за меди- │

│реес-│ (при │ │ │ │ряющего │ │медицин- │ской │вии с │ │чения │кой помо-│кой │ оказавшего │кой помо-│кой помо-│цинской │

│тра │наличии)│ │ │ │личность │ │ского │помощи │МКБ-10 │ │ │щи │помощи │ медицинскую │щи, ока- │щи │помощью │

│ │ │ │ │ │ │ │страхова-│(код) │ │ │ │ │(код) │помощь (код) │занной │ │(код) │

│ │ │ │ │ │ │ │ния │ │ │ │ │ │ │ │застрахо-│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ванному │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лицу │ │ │

├─────┼────────┼───┼─────┼─────┼──────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │

└─────┴────────┴───┴─────┴─────┴──────────┴────────┴─────────┴─────────┴───────┴───────┴───────┴─────────┴─────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┘

Руководитель медицинской Главный

организации _____________________ бухгалтер _____________________

(подпись, расшифровка (подпись, расшифровка

подписи) подписи)

М.П.

Исполнитель __________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Дата _____________________