Приложение № 6
к Административному регламенту
Рекомендуемый образец
Исх. №		

от “		”		200		
Федеральная служба по финансовым рынкам
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА АННУЛИРОВАНИЕ ЛИЦЕНЗИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
УЧАСТНИКА РЫНКА ЦЕННЫХ БУМАГ

(полное наименование лицензиата на русском языке)

(дата государственной регистрации, государственный регистрационный номер;
орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата;
идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки на учет)

(основной государственный регистрационный номер)

(место нахождения лицензиата)

(почтовый адрес лицензиата)
настоящим просит аннулировать лицензию  (лицензии) (указать соответствующий вид деятельности  

по собственной инициативе). Одновременно сообщаем 1  

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	

					
(должность руководителя лицензиата)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П.