Приложение № 5
к Административному регламенту
Рекомендуемый образец
Исх. №		

от “		”				
Федеральная служба по финансовым рынкам
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫДАЧУ ДУБЛИКАТА БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО УЧАСТНИКА РЫНКА ЦЕННЫХ БУМАГ
(ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ВЕДЕНИЮ РЕЕСТРА, ЛИЦЕНЗИИ ФОНДОВОЙ БИРЖИ)

(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

(дата государственной регистрации, государственный регистрационный номер;
орган, осуществивший государственную регистрацию соискателя;
идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки на учет)

(основной государственный регистрационный номер)

(место нахождения соискателя лицензии)
просит выдать дубликат бланка лицензии (указывается соответствующий вид деятельности)
по причине (указывается причина в соответствии с Административным регламентом):

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	

					
(должность руководителя
соискателя лицензии)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П.