Приложение № 18
к Административному регламенту
Рекомендуемый образец

(полное наименование лицензиата)

(почтовый адрес)
ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА
Настоящая выписка выдана  
(указывается полное фирменное наименование организации)
Место нахождения  
(указывается место нахождения организации)
Вид деятельности, на осуществление которой выдана лицензия  

Номер лицензии  

Дата выдачи лицензии  

Срок действия лицензии  

(должность)		(И.О. Фамилия)	

(подпись руководителя территориального органа ФСФР России
или уполномоченного в установленном порядке лица)
Исполнитель:				
	(инициалы, фамилия)		(номер тел.)