УТВЕРЖДЕНА
Приказом Роскомнадзора
от 22.03.2011 № 191

(наименование территориального органа Роскмонадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на подтверждение полномочий плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды – российских организаций и индивидуальных предпринимателей
по производству, выпуску в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации
1. Плательщик
для юридических лиц указать наименование, организационно-правовую форму, адрес с почтовым индексом, телефон, факс;
для индивидуальных предпринимателей указать Ф.И.О., адрес с почтовым индексом, телефон

2. Основной государственный  регистрационный номер  

3. Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации  

4. Идентификационный номер налогоплательщика  

5. Сведения о том, в отношении каких СМИ заявитель осуществляет производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание 
(Форма распространения, наименование СМИ, номер свидетельства о регистрации СМИ, дата регистрации, учредитель (соучредители))
1)  

2)  

6. Иные сведения, которые в соответствии с федеральными законами должен указать заявитель

Контактная информация
Адрес  

Телефон  

Приложения:
1.	копия свидетельства о регистрации средства массовой информации, указанного в заявлении (в случае отсутствия нотариально заверенной копии – с предоставлением оригинала);
2.	устав редакции средства массовой информации либо предусмотренные статьей 22 Закона Российской Федерации
“О средствах массовой информации” договоры, подтверждающие, что производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание средства массовой информации, указанного в заявлении, осуществляется плательщиком, подавшим заявление, или нотариально заверенные копии указанных документов.
Плательщик	Печать организации	Подпись	

Для юридического лица – Ф.И.О. и должность руководителя организации
Для индивидуального предпринимателя – Ф.И.О.
Дата
“		”		20		г.