Приложение 5
(в ред. Постановления Главного
государственного санитарного врача РФ
от 21.07.2016 № 95)
УТВЕРЖДАЮ
	/		
(подпись, фамилия, инициалы руководителя)
“		”		20		г.	
М.П.
АКТ N		
О МЕДИЦИНСКОЙ АВАРИИ В УЧРЕЖДЕНИИ
1. Дата и время медицинской аварии

(число, месяц, год и время медицинской аварии)
2. Учреждение, работником которого является пострадавший

(полное наименование, фактический адрес, юридический адрес, фамилия, инициалы руководителя)
3. Наименование структурного подразделения, где произошла аварийная ситуация, и в каком структурном подразделении работает пострадавший работник

4. Сведения о пострадавшем работнике:
фамилия, имя, отчество

пол (мужской, женский)
дата рождения	“		”		год		полных лет	

5. Наличие беременности		срок		недель или	

грудного вскармливания ребенка		
6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации

стаж работы в организации		, в том числе в данной	
должности  

7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии
(руководитель структурного подразделения, другие должностные лица)

8. Сведения о проведении инструктажей (обучения и проверки знаний) по охране труда по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошла аварийная ситуация

(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария

(число, месяц, год)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария:
с	“		”		20		г. по	“		”		20		г.	
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,
при выполнении которой произошла медицинская авария

(число, месяц, год, N протокола)
9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария

10. Обстоятельства медицинской аварии, дата регистрации в журнале медицинских аварий

11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению:
(колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной иглой, загрязнение инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки):

12. Сведения о применении выданных средств индивидуальной защиты
на момент аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук)

13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии, предотвращению заражения
ВИЧ-инфекцией пострадавшего

14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины)

15. Очевидцы аварии

16. Характеристика предположительного источника инфекции:
результаты обследования на ВИЧ-инфекцию:
экспресс-диагностика (дата, результат)

ИФА (дата, результат)

ИБ (дата, результат)

ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции

антиретровирусная терапия

иммунный статус

вирусная нагрузка

результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

результаты обследования на ВГС (дата, результат)

данные эпиданамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности нахождения пациента в “серонегативном окне”

17. Результаты обследования пострадавшего, в том числе экспресс-диагностика
результаты обследования на ВИЧ-инфекцию (дата, результат)

результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

результаты обследования на ВГС (дата, результат)

18. Наличие прививок против вирусного гепатита B у пострадавшего (с указанием даты вакцинации, наименования вакцины, номера серии, срока годности):
V1  
V2  
V3  
RV  
напряженность иммунитета к гепатиту B  

19. Дата и время начала, окончания приема антиретровирусных препаратов, наименование препаратов  

(если АРВТ не проводилась, указать причину  

“		”		20		г.	
Ф.И.О., должность  

Подпись