Приложение 2. Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации

ФОРМА

заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации

В Федеральную службу по надзору в сфере природопользования на

переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта,

экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых Федеральной

службой по надзору в сфере природопользования к проведению мероприятий по

контролю

1. От _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

___________________________________________________________________________

форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной

организации:

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер, дата выдачи,

___________________________________________________________________________

срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым

___________________________________________________________________________

выдано свидетельство об аккредитации)

___________________________________________________________________________

(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

___________________________________________________________________________

привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

3. Основания переоформления:

а) ____________________________________________________________________

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

___________________________________________________________________________

изменение ее наименования или места нахождения либо изменение

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

б) ____________________________________________________________________

(изменение вида деятельности)

___________________________________________________________________________

4. Информация о заявителе:

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3

настоящего заявления)

а) ____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

б) ____________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

___________________________________________________________________________

изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо

___________________________________________________________________________

в Единый государственный реестр юридических лиц -

для экспертной организации)

5. Место нахождения (жительства): _____________________________________

(почтовый адрес места нахождения,

___________________________________________________________________________

номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

и место осуществления деятельности: _______________________________________

(почтовый адрес места осуществления

___________________________________________________________________________

деятельности, номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

6. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого

заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3

настоящего заявления)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью

от "__" ___________ 20__ г.

8. Заявление составлено "__" ___________ 20__ г. М.П.

_______________________ _________________________ _________________________

(наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия

должности руководителя юридического лица или руководителя

юридического лица) представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

гражданина) юридического лица,

гражданина)